- 藥品不良反應(yīng)報告 -

患者信息

*姓名

*年齡

*性別

男 女

有無過敏史

無 有

原患疾病

體重（kg）

藥品信息2.1懷疑用藥信息

*藥品名稱

*生產(chǎn)廠家

批號

治療疾病

用藥原因

2.2合并用藥信息

是否合并用藥

否 是

不良反應(yīng)信息

*不良反應(yīng)表現(xiàn)

不良反應(yīng)發(fā)生時間

不良反應(yīng)結(jié)束時間

不良反應(yīng)結(jié)果 請選擇 好轉(zhuǎn) 痊愈 惡化 未好轉(zhuǎn)

用藥原因

采取的干預(yù)措施

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否 是

*姓名

*聯(lián)系電話/郵箱